- 4Life Lietuva

Vardas

First

Last

El. paštas

savo – Ar

Amžius ir svoris

Telefono numeris konsultacijai

Patiriu sunkumą po valgio, rėmenį, pilvo pūtimą ar padidėjusį dujų kaupimąsi

Kaip vertinate savo tuštinimosi reguliarumą?

Ar sergate peršalimo ar virusinėmis ligomis?

Ar Jus vargina dažnai pasikartojančios ar lėtinės infekcijos, pvz. lūpų pūslėlinė, šlapimo takų uždegimai, grybelis?

Ar turite alergijų arba autoimuninių susirgimų?

Ar nustatytas cukraus kiekio padidėjimas?

Ar nustatytas padidėjęs cholesterolis?

Ar jaučiate kraujotakos sutrikimus, pvz. šąlančios galūnės, sunkių kojų pojūtis, venų varikozė?

Kaip vertinate savo miego kokybę?

Ar jaučiate lėtinius, pasikartojančius skausmus, pvz. nugaros, sąnarių, raumenų?

Moterims: ar patiriate ciklo sutrikimus, PMS, menopauzės simptomus ar lėtinius ginekologinius uždegimus?

Vyrams: ar pastebėjote dažną šlapinimąsi?

Ar vartojate vaistus ar papildus?

PAŽYMĖKITE JAUČIAMUS SIMPTOMUS AR SAVIJAUTOS POKYČIUS

(Pasirinkite visus tinkančius variantus – tai padės tiksliau įvertinti Jūsų organizmo būklę ir bendrą apkrovą)

Koks Jūsų pagrindinis tikslas – ką norite pagerinti pirmiausia?

Pageidaujamas laikas konsultacijai

Sutikimas

Sutinku su duomenų tvarkymu ir suprantu, kad šis testas yra tik informacinis – tai nėra medicininė diagnozė ar gydymo planas.